Dokumentationspflicht des Arztes
Die Dokumentationspflicht des Arztes verlangt, sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse einer Behandlung zeitnah in der Patientenakte festzuhalten. Dazu zählen insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Die Dokumentation dient der Behandlungskontinuität, Information weiterer Behandler und Beweissicherung. Fehlt eine gebotene Eintragung, kann dies im Haftungsprozess zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen. Sie ist deshalb medizinisch und haftungsrechtlich von zentraler Bedeutung.
Rechtliche Bedeutung
Die Pflicht ist insbesondere in § 630f BGB geregelt. Sie ist zugleich Bestandteil einer ordnungsgemäßen Berufsausübung und des Behandlungsvertrags.
Voraussetzungen und Folgen
Änderungen müssen nachvollziehbar bleiben; der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung müssen erkennbar sein. Die Patientenakte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
Beispiel
Eine verabreichte Medikation wird nicht in der Akte vermerkt. Im späteren Prozess kann vermutet werden, dass die nicht dokumentierte wesentliche Maßnahme unterblieben ist.
Häufige Fragen
Wie lange muss die Patientenakte aufbewahrt werden?
Nach § 630f BGB grundsätzlich zehn Jahre, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen verlangen.
Darf eine Dokumentation nachträglich ergänzt werden?
Ja, wenn Ergänzung und ursprünglicher Inhalt sowie der Änderungszeitpunkt erkennbar bleiben.
Verwandte Begriffe
Patientenakte, Beweislast, Arzthaftung
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechtsberatung.