Patientenakte
Die Patientenakte ist die in Papierform oder elektronisch geführte Dokumentation einer medizinischen Behandlung. Sie enthält die aus fachlicher Sicht wesentlichen Informationen über Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe, Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Die Akte unterstützt eine sichere Weiterbehandlung, erfüllt die gesetzliche Dokumentationspflicht und ist zugleich für Beweisfragen sowie die Informations- und Einsichtsrechte des Patienten von zentraler Bedeutung.
Rechtliche Bedeutung
Rechtsgrundlage ist insbesondere § 630f BGB. Die Patientenakte gehört zur ordnungsgemäßen Behandlung und muss den Verlauf so wiedergeben, dass fachkundige Dritte die wesentlichen Entscheidungen nachvollziehen können. Sie enthält besonders geschützte Gesundheitsdaten und unterliegt daher der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutzrecht.
Voraussetzungen und Folgen
Einträge sind zeitnah, vollständig und nachvollziehbar vorzunehmen. Veränderungen dürfen den ursprünglichen Inhalt nicht unkenntlich machen. Grundsätzlich gilt eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung. Der Patient hat nach § 630g BGB ein Recht auf unverzügliche Einsicht und auf Abschriften, soweit keine gesetzlichen Ausnahmegründe entgegenstehen.
Beispiel
Nach einem Krankenhausaufenthalt enthält die Patientenakte Aufnahmebefund, Laborwerte, Operationsbericht, Medikation, Aufklärungsbogen und Entlassungsbrief. Der Patient kann diese Unterlagen zur Prüfung der Behandlung anfordern.
Häufige Fragen
Wem gehört die Patientenakte?
Der Behandelnde führt und verwahrt die Akte. Der Patient hat jedoch umfassende gesetzliche Einsichts- und Kopierechte an den ihn betreffenden Informationen.
Sind elektronische Patientenakten zulässig?
Ja. § 630f BGB erlaubt ausdrücklich eine Führung in Papierform oder elektronisch; Integrität, Nachvollziehbarkeit und Datenschutz müssen gesichert sein.
Verwandte Begriffe
Dokumentationspflicht, Einsicht in die Patientenakte, Ärztliche Schweigepflicht
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechtsberatung.