Dokumentationspflicht

Die Dokumentationspflicht verpflichtet den Behandelnden, die für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse zeitnah in einer Patientenakte festzuhalten. Dazu gehören insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Die Dokumentation dient der Behandlungskontinuität, der Patientensicherheit und der Beweissicherung. Nachträgliche Änderungen müssen erkennen lassen, wann und mit welchem Inhalt sie vorgenommen wurden.

Rechtliche Bedeutung

§ 630f BGB verpflichtet den Behandelnden, unmittelbar im zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Akte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die Aufzeichnungen sollen den medizinischen Verlauf für weiterbehandelnde Personen nachvollziehbar machen und dem Patienten die Wahrnehmung seiner Rechte ermöglichen.

Voraussetzungen und Folgen

Dokumentiert werden müssen sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse. Die Akte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit andere Vorschriften keine längere Frist verlangen. Fehlt die Dokumentation einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass sie nicht erfolgt ist.

Beispiel

Ein Arzt verabreicht ein Medikament, trägt Dosierung und Zeitpunkt aber nicht in die Patientenakte ein. Kommt es später zum Streit, kann die fehlende Dokumentation zu erheblichen Beweisnachteilen führen.

Häufige Fragen

Darf eine Patientenakte nachträglich geändert werden?

Ja, aber nur so, dass der ursprüngliche Inhalt sowie Zeitpunkt und Inhalt der Änderung erkennbar bleiben.

Wie lange ist die Dokumentation aufzubewahren?

Nach § 630f BGB grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung; spezialgesetzlich können längere Fristen gelten.

Verwandte Begriffe

Patientenakte, Einsicht in die Patientenakte, Behandlungsfehler

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechtsberatung.